معرفی

معرفی سازمان تامین اجتماعی

سازمان تأمین اجتماعی یک سازمان بیمه‌گر اجتماعی است که مأموریت اصلی آن پوشش کارگران مزد و حقوق بگیر (به صورت اجباری) و صاحبان حرف و مشاغل آزاد (به صورت اختیاری) است. جمعیت تحت پوشش این سازمان، شامل حدود ١٢میلیون نفر بیمه شده و بیش از ٢ میلیون نفر مستمری‌بگیر است که با درنظر گرفتن افراد خانواده بیمه‌شدگان، جمعیت تحت پوشش این سازمان برای خدمات درمانی به بیش از ٣٧ میلیون نفر می‌رسد. براساس قانون، سازمان تأمین اجتماعی یک سازمان عمومی غیردولتی است که بخش عمده منابع مالی آن از محل حق بیمه‌ها (با مشارکت بیمه شده و کارفرما) تأمین می‌شود و متکی به منابع دولتی نیست. به همین دلیل، دارایی‌ها و سرمایه‌های آن متعلق به اقشار تحت پوشش در نسل‌های متوالی است و نمی‌تواند قابل ادغام با هیچ یک از سازمان‌ها و مؤسسات دولتی یا غیردولتی باشد. تکیه‌گاه اصلی این سازمان مشارکت سه‌جانبه کارفرمایان، بیمه‌شدگان و دولت در عرصه‌های مختلف سیاستگذاری، تصمیم‌گیری‌های کلان و تأمین منابع مالی است.

 اصول و مبانی بیمه‌گری این سازمان به نحوی تنظیم شده که بین اهداف اصلی آن با اهداف کلان نظام اقتصادی کشور همسویی کامل وجود دارد. از یک سو رونق فعالیت‌های تولیدی و صنعتی موجب افزایش جمعیت تحت پوشش بیمه و تقویت منابع مالی این سازمان می‌شود و از سوی دیگر پوشش بیمه‌ای کارگران به افزایش اطمینان خاطر، ایجاد امنیت روحی و سلامت جسمی و در نهایت ارتقای بهره‌وری نیروی کار منجر می‌گردد. همچنین همه عواملی که فعالیت‌های اقتصادی و صنعتی را تحت تأثیر قرار دهد بر منابع و مصارف سازمان تأمین اجتماعی نیز اثرگذار است. از جمله این عوامل می‌توان به بحران بیکاری، افزایش نرخ سالمندی، بی‌ثباتی در فعالیت‌های اقتصادی، افزایش حوادث و سوانح در کشور و رشد روزافزون هزینه‌های درمان اشاره کرد.

تعهدات این سازمان برابر استانداردهای تعیین شده به وسیله سازمان بین‌المللی کار و سازمان بین‌المللی تأمین اجتماعی تنظیم شده و بالاترین حد این استانداردها را در بر می‌گیرد. چگونگی تحقق این تعهدات و ارایه خدمات به وسیله این سازمان را قانون معین کرده است.

مهمترین تعهدات و خدمات سازمان تأمین اجتماعی برمبنای قانون تأمین اجتماعی و مقررات مربوط به آن، به شرح زیر است:

حمایت در برابر حوادث، بیماری‌ها و بارداری

 مستمری بازنشستگی

 مستمری از کارافتادگی

 مستمری بازماندگان

 مقرری بیمه بیکاری

 غرامت دستمزد ایام بیماری

 پرداخت هزینه وسایل کمک پزشکی

 کمک هزینه ازدواج

 

تعهدات و حمایت های سازمان

بطور کلی تعهدات سازمان به بیمه شدگان به دو نوع مختلف تقسیم می شود :

الف : تعهدات کوتاه مدت

ب : تعهدات بلندمدت

 

الف : تعهدات کوتاه مدت:

مجموعه حمایت هایی که از سوی سازمان درخصوص بیمه شدگان در قالب تعهدات کوتاه مدت صورت می گیرد به شرح زیر می باشد :

١. حمایت های درمانی در موارد بیماری ، بارداری، حوادث و...،

٢. غرامت دستمزد ایام بیماری

٣. غرامت دستمزد ایام بارداری

٤. هزینه سفر و اقامت بیمار و همراه

٥. پروتز و اورتز (تأمین هزینه وسایل کمک پزشکی )

٦. غرامت نقص عضو مقطوع

٧. کمک هزینه ازدواج

٨. هزینه کفن و دفن

٩. مقرری بیمه بیکاری

 

ب : تعهدات بلندمدت:

مجموعه حمایت هایی که از سوی سازمان درخصوص بیمه شدگان در قالب تعهدات بلندمدت صورت می گیرد به شرح زیر می باشد :

١. مستمری بازنشستگی

٢. مستمری از کارافتادگی کلی

٣. مستمری از کارافتادگی جزیی

٤. مستمری بازماندگان

٥. مزایای نقدی ، غیرنقدی و عیدی مستمری بگیران (کمک عائله مندی ، کمک هزینه اولاد ، عیدی )

بر اساس قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای الف و ب ماده «٣» قانون تأمین اجتماعی حمایت در برابر حوادث و بیماری ها و بارداری از تعهدات سازمان می باشد که اجرای آن به عهده معاونت درمان واگذار شده است . در نتیجه تدوین خط مشی ها و سیاستگذاری و برنامه ریزی و نظارت و هماهنگی در انجام تعهدات درمانی در ستادمرکزی توسط معاونت امور درمان و مدیریت های تابعه مربوطه ( اداره کل درمان مستقیم، اداره کل درمان غیرمستقیم ، اداره کل پشتیبانی درمان ) انجام می گیرد و در استانها اجرای برنامه ها و تعهدات درمانی به عهده مدیریت های درمان استانها و واحدهای تابعه مربوطه (بیمارستانها، دی‌کلینیک ها و ....) می باشد . بطور کلی حمایت های سازمان فرد بیمه شده را از روز تولد تا زمان مرگ در بر می گیرد.

 

چگونگی انجام وظایف در واحدهای اجرایی بیمه ای

بطور کلی واحدهای اجرایی بیمه ای دارای ٩ بخش (قسمت ) به شرح زیر می باشند :

١. قسمت درآمد

٢. قسمت بازرسی

٣. قسمت اجراییات

٤. قسمت امور بیمه شدگان

٥. قسمت نامنویسی و حساب های انفرادی

٦. قسمت فنی و مستمری ها

٧. قسمت حسابداری

٨. قسمت امور اداری و خدمات عمومی رفاه

٩. قسمت فرابری  داده ها

 

قسمت درآمد :

 اهم وظایف این قسمت شامل : تشکیل پرونده مطالباتی حق بیمه جهت هر یک از کارگاه ها، دریافت اظهار نامه ، لیست بیمه شدگان و مستندات واریز حق بیمه به حساب سازمان و رسیدگی به حساب های کارفرمایان می باشد. به این صورت که متصدیان شاغل در این قسمت جهت هر یک از کارفرمایان پرونده‌های مطالباتی جداگانه تحت عنوان پرونده درآمد تشکیل داده و تمامی اطلاعات مربوطه اعم از تعداد بیمه شدگان، نرخ حق بیمه، حق بیمه وصولی و بدهی این کارگاه ها در این پرونده ضبط و نگهداری می‌شود. ضمناً، این قسمت دارای یک زیربخش به عنوان باجه دریافت بوده و اظهار نامه های بیمه ای را از کارفرمایان دریافت، ضمن رسیدگی و بررسی لیست، فیش، چک یا حواله مربوط به پرداخت حق بیمه اطلاعات مذکور را به سایر واحدهای ذی ربط از جمله مطالبات ، حساب های انفرادی و نامنویسی، مالی، امور بیمه شدگان منتقل می نماید.

قسمت امور بیمه شدگان :

 انجام تمامی تعهدات کوتاه مدت و بلندمدت از اهم وظایف این قسمت می باشد . متصدیان شاغل در این قسمت با توجه به پرونده اختصاصی بیمه شده تحت عنوان پرونده بیمه ای نسبت به مشمول نمودن افراد جهت انواع کمکها اقدام می نمایند.

قسمت نامنویسی و حساب های انفرادی :

 وظایف مربوط به ضبط، حفظ و نگهداری سابقه بیمه شدگان و همچنین جمع بندی، مرتب کردن و ارائه گزارش های مختلف به عهده این واحد می باشد. با عنایت به این که اطلاعات سوابق بیمه ای کل افراد با توجه به کارکردشان در اختیار این واحد می باشد . لذا ، صدور، تمدید، تجدید و تأمین اعتبار دفترچه های درمانی با توجه به سوابق بیمه شدگان نیز از وظایف این واحد است.

قسمت بازرسی :

 انجام امور مربوط به بازرسی از کارگاه های تحت پوشش سازمان، شناسایی بیمه شدگان و کارگاه‌های تحت پوشش، همچنین توجیه کارفرمایان و بیمه شدگان نسبت به قانون تأمین اجتماعی را به عهده دارد.

قسمت اجراییات :

 وظیفه اصلی این قسمت همان گونه که از نامش معلوم است، صدور اجراییه های مختلف در صورت عدم پرداخت حق بیمه از سوی کارفرمایان می باشد، لازم به ذکر است که کارفرمایان تا مدت یک ماه پس از ابلاغ اعلام حق بیمه به آنان در مهلت مقرر حق بیمه را پرداخت و یا اعتراض داشته، در صورت عدم پرداخت ، اخطاریه علیه آنها صادر می شود . پیگیری وصول حق بیمه بعد از مرحله اخطاریه (در صورت عدم وصول حق بیمه ) به واحد اجراییات محول شده است.

قسمت حسابداری :

 وظیفه این قسمت رسیدگی به حساب های هزینه های اداری ، پرسنلی ، تعهدات قانونی ، درآمد و ارسال گزارش های لازمه می باشد . درخصوص حساب های مربوط به درآمد ، واحدها ملزم اند هر ده روز ، مانده این حساب را به مرکز ارسال و این حساب غیرقابل برداشت می باشد. در مورد حساب های دیگر نیز واحد حسابداری ملزم است، ضمن تهیه گزارش های پرداخت نسبت به تقاضای وجه اقدام نماید . ضمناً ، امور مربوط به بودجه واحد و همچنین تهیه ترازنامه از وظایف دیگر این قسمت می باشد.

 قسمت امور اداری و خدمات عمومی ورفاه :

 بررسی و رسیدگی به امور اداری ، پرسنلی ، خدماتی و رفاهی کارکنان را به عهده دارد. مسائل و مشکلات شغلی کارکنان از جمله استخدام، جذب، به کارگیری، احکام حقوقی، گروه های شغلی و... از وظایف این قسمت بوده و بررسی حضور کارکنان از نظر فیزیکی نیز به عهده این قسمت می باشد.

منبع: سازمان تامین اجتماعی